Formulario de registro a evento corporativo

Excursión de integración Los Dinamos

– Coppel –

Ene/20/2026

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    Ciudad


    Estado


    ¿Cuenta con seguro de accidentes?


    Datos médicos

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    Por favor, indique su situación actual para cada una de las siguientes condiciones:

    Asma
    No

    Diabetes
    No

    Presión alta
    No

    Enfermedades del corazón
    No

    Enfermedades respiratorias
    No

    Dificultades Psiquiátricas/Psicológicas
    No

    Epilepsia
    No

    Desmayos
    No

    Operaciones significativas
    No

    Otros padecimientos
    No

    ¿Requiere tomar algún medicamento de manera regular?
    No


    Datos del contacto de emergencia

    (Familiar que NO asiste al campamento)


    Nombre del contacto


    Teléfono de emergencia

    Carta Responsiva